西交院仪器设备维修及耗材申报表
年 月 日
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仪器设备名称 |
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规格型号 |
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设备放置点 |
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厂家或品牌名称 |
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设备编号 |
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使用单位 |
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故障（现象）原因 |
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报修人 |
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联系方式 |
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部门负责人签字 |
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学校资产部门意见 |
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主管资产校领导签字 |
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维修（更换部件） |
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费用 |
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维修方式 |
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验收结果 |
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验收人 |
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